{"id":174,"date":"2019-04-23T10:00:14","date_gmt":"2019-04-23T09:00:14","guid":{"rendered":"http:\/\/www.inerco.com\/blog\/?p=174"},"modified":"2019-06-18T16:41:02","modified_gmt":"2019-06-18T15:41:02","slug":"cero-accidentes-gran-industria","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.inerco.com\/blog\/cero-accidentes-gran-industria\/","title":{"rendered":"Cero Accidentes en la Gran Industria"},"content":{"rendered":"<p>La revisi\u00f3n de algunos accidentes tristemente c\u00e9lebres que afectaron a grandes instalaciones industriales permite identificar gaps en la gesti\u00f3n de la seguridad y las medidas de seguridad que podr\u00edan haber ayudado a evitarlos. Especialmente, poniendo el \u00e9nfasis en medidas relacionadas con el <b>Factor Humano<\/b>\u00a0en la b\u00fasqueda final del concepto de <strong>Cero Accidentes<\/strong>.<\/p>\n<h2><\/h2>\n<h2>Accidente en la Refiner\u00eda BP de Texas<\/h2>\n<p>El 23 de marzo de 2005, a las 13:20 horas, <a href=\"https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=NsMRnGnX-Fs\">la refiner\u00eda BP de la ciudad de Texas<\/a> sufri\u00f3 una de las peores cat\u00e1strofes industriales en la reciente historia de EE.UU. La explosi\u00f3n y los posteriores incendios que se produjeron causaron 15 muertos y cientos de heridos, adem\u00e1s de p\u00e9rdidas econ\u00f3micas superiores a los 1.500 millones de d\u00f3lares.<\/p>\n<p>El accidente tuvo lugar durante la puesta en marcha de la unidad de Isomerizaci\u00f3n, a ra\u00edz del <strong>sobrellenado inadvertido de la torre de splitter de refinado<\/strong> y el posterior g\u00e9iser generado en el botell\u00f3n situado debajo de la v\u00e1lvula. Se dio la circunstancia de que esta refiner\u00eda hab\u00eda dado muestras de la posibilidad real de sufrir un gran accidente durante los a\u00f1os previos al accidente. En concreto, dos incidentes que hab\u00edan causado da\u00f1os con anterioridad por valores superiores a los 2 y 30 millones de d\u00f3lares respectivamente.<\/p>\n<p><!--HubSpot Call-to-Action Code --><span id=\"hs-cta-wrapper-c446874f-00ca-44da-8669-0fd2adcf21ea\" class=\"hs-cta-wrapper\"><span id=\"hs-cta-c446874f-00ca-44da-8669-0fd2adcf21ea\" class=\"hs-cta-node hs-cta-c446874f-00ca-44da-8669-0fd2adcf21ea\"><!-- [if lte IE 8]>\n\n\n<div id=\"hs-cta-ie-element\"><\/div>\n\n\n<![endif]--><a href=\"https:\/\/cta-redirect.hubspot.com\/cta\/redirect\/5182625\/c446874f-00ca-44da-8669-0fd2adcf21ea\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" id=\"hs-cta-img-c446874f-00ca-44da-8669-0fd2adcf21ea\" class=\"hs-cta-img aligncenter\" style=\"border-width: 0px;\" src=\"https:\/\/no-cache.hubspot.com\/cta\/default\/5182625\/c446874f-00ca-44da-8669-0fd2adcf21ea.png\" alt=\"New call-to-action\" width=\"546\" height=\"168\" \/><\/a><\/span><script charset=\"utf-8\" src=\"https:\/\/js.hscta.net\/cta\/current.js\"><\/script><script type=\"text\/javascript\"> hbspt.cta.load(5182625, 'c446874f-00ca-44da-8669-0fd2adcf21ea', {}); <\/script><\/span><!-- end HubSpot Call-to-Action Code --><\/p>\n<p>La Comisi\u00f3n investigadora del accidente (U. S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board, CSB), detect\u00f3 <b>graves problemas de seguridad a todos los niveles<\/b>, con especial hincapi\u00e9 en la inadecuada cultura de seguridad y de la gesti\u00f3n de los riesgos asociados al factor humano, as\u00ed como en la ausencia de an\u00e1lisis de riesgos y de inversiones en sistemas de seguridad.<\/p>\n<p>Entre las situaciones puestas de manifiesto, se encontr\u00f3 el <b>uso inadecuado de los ratios de siniestralidad<\/b> como indicadores de la gesti\u00f3n de la seguridad, ocultando las graves deficiencias que se estaban produciendo en la gesti\u00f3n de la seguridad de procesos.<\/p>\n<h3><\/h3>\n<h3>Principales hallazgos de la comisi\u00f3n<\/h3>\n<ul>\n<li>Ausencia de un procedimiento de chequeo de los elementos cr\u00edticos previo a la operaci\u00f3n de llenado de la columna.<\/li>\n<li>Fallos en los indicadores y alarmas de nivel y fallos en la detecci\u00f3n y comunicaci\u00f3n de dichos fallos.<\/li>\n<li>Ausencia de rutinas de c\u00e1lculo de balance de materia durante el llenado de la torre.<\/li>\n<li>Ausencia de supervisi\u00f3n de la operaci\u00f3n de puesta en marcha de la torre por personal experimentado.<\/li>\n<li>Fallos en la comunicaci\u00f3n en el cambio de turno.<\/li>\n<li>Fatiga de los operadores, al encadenar m\u00e1s de 29 d\u00edas consecutivos con turnos de 12 horas.<\/li>\n<li>Inadecuado programa de entrenamiento de operadores.<\/li>\n<li>Procedimientos obsoletos.<\/li>\n<li>Inadecuado dimensionamiento de los sistemas de seguridad aguas abajo de la torre.<\/li>\n<li>Ausencia de un sistema de antorcha.<\/li>\n<li>Casetas y veh\u00edculos de contrata ubicados en \u00e1reas no seguras.<\/li>\n<li>Pol\u00edtica de primar la producci\u00f3n sobre la seguridad, con recortes m\u00e1s all\u00e1 de lo razonable en medidas de seguridad.<\/li>\n<li>Deficiente nivel de cultura de seguridad y ausencia de diagn\u00f3sticos o encuestas de cultura preventiva.<\/li>\n<li>Uso exclusivamente de indicadores de siniestralidad como term\u00f3metro de la adecuada gesti\u00f3n de la seguridad de procesos.<\/li>\n<li>Abuso del \u201crun to failure\u201d, es decir, ausencia de mantenimiento preventivo.<\/li>\n<li>Abuso del \u201ccheck the box\u201d, o sea, la cumplimentaci\u00f3n de listas de chequeos sin realizar las necesarias comprobaciones.<\/li>\n<li>Deficiente cultura del reporte y del aprendizaje de los errores.<\/li>\n<li>Deficiente implementaci\u00f3n de las medidas correctoras derivadas de los controles realizados.<\/li>\n<li>Deficiente pol\u00edtica de gesti\u00f3n del cambio.<\/li>\n<li>Ausencia de an\u00e1lisis de riesgos industriales asociados al Factor Humano.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><\/h3>\n<h3>Cero Accidentes (I): Principales lecciones aprendidas<\/h3>\n<ul>\n<li>Necesidad de acometer estudios HAZOP (o similares) y de implantar las medidas derivadas.<\/li>\n<li>Necesidad de acometer una pol\u00edtica de inversiones en materia de seguridad y una sistem\u00e1tica de mantenimiento preventivo sobre elementos cr\u00edticos.<\/li>\n<li>Necesidad de aplicar una adecuada gesti\u00f3n de turnos, vigilando no incurrir en fatiga y que no se disponga de plantillas sin el suficiente bagaje, en particular en situaciones cr\u00edticas.<\/li>\n<li>Revisi\u00f3n de la pol\u00edtica de ubicaci\u00f3n de contratistas en \u00e1reas de proceso.<\/li>\n<li>Redise\u00f1o de la sistem\u00e1tica de comunicaci\u00f3n entre turnos.<\/li>\n<li>Necesidad de disponer y aplicar estrictamente procedimientos de gesti\u00f3n del cambio.<\/li>\n<li>Necesidad de evaluar de manera sistem\u00e1tica los posibles errores humanos, sus consecuencias y salvaguardas disponibles y las medidas correctoras a incorporar.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><\/h2>\n<h2>Accidente en la plataforma Piper Alpha<\/h2>\n<p>La noche del 6 de julio de 1988, en <a href=\"https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=mp4EN0Nj3Tk\">la plataforma Piper Alpha<\/a>, en el Mar del Norte, una serie de explosiones hicieron colapsar la plataforma, provocando 167 muertes, a las que hubo que a\u00f1adir cuantiosos heridos y p\u00e9rdidas econ\u00f3micas que hoy en d\u00eda equivaldr\u00edan a unos 5.000 millones de d\u00f3lares.<\/p>\n<p>La comisi\u00f3n investigadora del accidente, liderada por Lord Cullen, determin\u00f3 como causa inicial de la primera de las explosiones <b>la fuga de solo 30 kg de condensado (propano) durante unos 30 segundos<\/b>. Dicha fuga se produjo a trav\u00e9s de un disco ciego que hab\u00eda quedado en situaci\u00f3n de inseguridad despu\u00e9s de que fuera retirada la v\u00e1lvula de seguridad por trabajos de mantenimiento. Esta circunstancia no era conocida por el operador que activ\u00f3 la bomba, gener\u00e1ndose la fuga, que al incendiarse gener\u00f3 una primera explosi\u00f3n a la que sucedieron varias m\u00e1s.<\/p>\n<h3><\/h3>\n<h3>Principales hallazgos de la investigaci\u00f3n<\/h3>\n<ul>\n<li>Necesidad de mejorar la sistem\u00e1tica de permisos de trabajo, en particular en las comunicaciones a realizar entre los responsables de trabajos de mantenimiento que afecten a equipos que puedan estar relacionados entre s\u00ed y entre turnos (situaci\u00f3n que ya hab\u00eda provocado un accidente con v\u00edctima un a\u00f1o antes).<\/li>\n<li>Necesidad de implantar un procedimiento de gesti\u00f3n del cambio.<\/li>\n<li>Dise\u00f1o inadecuado de las salas de control y de los refugios, as\u00ed como de la estrategia de evacuaci\u00f3n y de respuesta ante emergencias.<\/li>\n<li>Deficiencias en el dise\u00f1o de las interconexiones de la plataforma con las instalaciones anexas.<\/li>\n<li>Graves deficiencias en materia de cultura de seguridad y de formaci\u00f3n.<\/li>\n<li>La pr\u00e1ctica inadecuada de activar las bombas contraincendios en modo manual, sin haber previsto tampoco la posibilidad de su activaci\u00f3n desde localizaci\u00f3n segura.<\/li>\n<li>Ausencia de an\u00e1lisis de riesgos asociados al Factor Humano, al cubrir \u00fanicamente las obligaciones reguladas por reglamentaci\u00f3n en materia de an\u00e1lisis de riesgos, no habiendo analizado situaciones an\u00f3malas como las que provocaron el accidente.<\/li>\n<\/ul>\n<h3><\/h3>\n<h3>Cero Accidentes (II): Principales lecciones aprendidas<\/h3>\n<ul>\n<li>Redise\u00f1o de los refugios y estrategias de evacuaci\u00f3n, asumiendo los WPCA.<\/li>\n<li>Redise\u00f1o de la sistem\u00e1tica de ejecuci\u00f3n, registro y comunicaci\u00f3n de los permisos de trabajo y entre turnos.<\/li>\n<li>Necesidad de disponer y aplicar estrictamente procedimientos de gesti\u00f3n del cambio.<\/li>\n<li>Necesidad de evaluar la accesibilidad de sistemas de emergencia y equipos cr\u00edticos.<\/li>\n<li>Necesidad de evaluar de manera sistem\u00e1tica los posibles errores humanos, sus consecuencias y salvaguardas disponibles y las medidas correctoras a incorporar.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><\/h2>\n<h2>Accidente en la central Three Mile Island<\/h2>\n<p>Este accidente tuvo lugar el 28 de marzo de 1979 en la <a href=\"https:\/\/www.youtube.com\/watch?v=_0P9S4F4KpQ\">central nuclear Three Mile Island<\/a>, en Pennsylvania. El <b>fallo de una de las v\u00e1lvulas del circuito de agua de refrigeraci\u00f3n<\/b> de la unidad 2 caus\u00f3 la ausencia de suministro de agua al circuito primario, generando un incremento de la temperatura en el reactor que hizo que llegase a fundirse, provocando una nube de gas radioactiva.<\/p>\n<p>Seg\u00fan se concluy\u00f3 de las investigaciones realizadas, el Factor Humano fue esencial en este accidente. Esto se debi\u00f3 a que los trabajadores tuvieron que <b>afrontar una situaci\u00f3n para la que no hab\u00edan sido formados en ning\u00fan caso<\/b>. Adem\u00e1s, la indicaci\u00f3n del estado de la v\u00e1lvula en la sala de control era err\u00f3neo, de manera que hasta 2 horas despu\u00e9s del fallo, no se identific\u00f3 su estado real y no se procedi\u00f3 a su cierre.<\/p>\n<h3><\/h3>\n<h3>Cero Accidentes (III): Principales lecciones aprendidas<\/h3>\n<ul>\n<li>Necesidad de realizar an\u00e1lisis de riesgos que incorporen la evaluaci\u00f3n de fiabilidad de elementos cr\u00edticos.<\/li>\n<li>Necesidad de identificar desviaciones esperables de equipos de proceso, as\u00ed como las rutinas y procedimientos a seguir en estos casos, incidiendo en la formaci\u00f3n sobre las actuaciones a acometer.<\/li>\n<\/ul>\n<h2><\/h2>\n<h2>Conclusiones: en busca de Cero Accidentes en la Gran Industria<\/h2>\n<p>Las principales conclusiones que pueden extraerse son las siguientes:<\/p>\n<ul>\n<li>Es necesario acometer <b>an\u00e1lisis de riesgos de proceso<\/b> y de la fiabilidad de los equipos y elementos cr\u00edticos, adoptando una pol\u00edtica de inversiones en medidas de seguridad y mantenimiento, consistente con las conclusiones de estos an\u00e1lisis de riesgos.<\/li>\n<li>Es necesario revisar la <b>pol\u00edtica de comunicaciones<\/b>&lt; relacionadas con los permisos de trabajo, considerando todos los equipos que pueden tener interacci\u00f3n, as\u00ed como la comunicaci\u00f3n entre turnos.<\/li>\n<li>Es necesario prever la <b>componente humana en la gesti\u00f3n de riesgos<\/b> y situaciones cr\u00edticas, con metodolog\u00edas de an\u00e1lisis de riesgos que identifiquen las medidas a adoptar y con formaci\u00f3n te\u00f3rico pr\u00e1ctica que permita minimizar los errores durante estos periodos.<\/li>\n<li>Es necesario <b>aprender de los errores<\/b> de los incidentes producidos, que suelen avisar de la posibilidad real de un accidente catastr\u00f3fico.<\/li>\n<li>Es necesario evaluar la situaci\u00f3n del <b>estado de la cultura de seguridad<\/b> en general y en los colectivos con una mayor influencia en la posibilidad de provocar accidentes catastr\u00f3ficos.<\/li>\n<\/ul>\n<p><!--HubSpot Call-to-Action Code --><span id=\"hs-cta-wrapper-eababb64-6e98-4c5e-bb56-2ce08d3198e7\" class=\"hs-cta-wrapper\"><span id=\"hs-cta-eababb64-6e98-4c5e-bb56-2ce08d3198e7\" class=\"hs-cta-node hs-cta-eababb64-6e98-4c5e-bb56-2ce08d3198e7\"><!-- [if lte IE 8]>\n\n\n<div id=\"hs-cta-ie-element\"><\/div>\n\n\n<![endif]--><a href=\"https:\/\/cta-redirect.hubspot.com\/cta\/redirect\/5182625\/eababb64-6e98-4c5e-bb56-2ce08d3198e7\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" id=\"hs-cta-img-eababb64-6e98-4c5e-bb56-2ce08d3198e7\" class=\"hs-cta-img\" style=\"border-width: 0px;\" src=\"https:\/\/no-cache.hubspot.com\/cta\/default\/5182625\/eababb64-6e98-4c5e-bb56-2ce08d3198e7.png\" alt=\"New call-to-action\" width=\"1400\" height=\"775\" \/><\/a><\/span><script charset=\"utf-8\" src=\"https:\/\/js.hscta.net\/cta\/current.js\"><\/script><script type=\"text\/javascript\"> hbspt.cta.load(5182625, 'eababb64-6e98-4c5e-bb56-2ce08d3198e7', {}); <\/script><\/span><!-- end HubSpot Call-to-Action Code --><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>La revisi\u00f3n de algunos accidentes tristemente c\u00e9lebres que afectaron a grandes instalaciones industriales permite identificar gaps en la gesti\u00f3n de la seguridad y las medidas de seguridad que podr\u00edan haber ayudado a evitarlos. 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